Zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia

27 kwietnia 2016 r. Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 wyrażam zgodę, na przetwarzanie moich danych osobowych:

* Imię: ……………………………………………………………………………………………..…….

*Nazwisko:………………………………………………………………………………………………

PESEL:……………………………………………………………………………………………..…….

*Numer telefonu:…..………………………..………………………………………………………………

Adres zamieszkania: …………………….……………………………………………………………….

informacje o stanie zdrowia przez Psychoterapia Kubska-Matysiak, os. Wichrowe Wzgórze 35/34,      61-699 Poznań w celu realizacji usługi (psychoterapia, terapia, wspomaganie edukacji seksualnej). Zgodnie z art. 7 ust. 3 wyżej wskazanego Rozporządzenia zgoda udzielona na przetwarzanie danych osobowych może być wycofana w formie oświadczenia na piśmie w dowolnym czasie, nie wpływa to jednak na zgodność przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.

Poinformowano mnie, że:

• Podanie przeze mnie danych jest dobrowolne.
• Podstawą przetwarzania danych jest moja zgoda.
• Mam prawo wycofania zgody w dowolnym momencie.
• Dane będą podlegały udostępnieniu specjaliście z zakresu seksuologii lub w celu konsultacji przypadku wymagającego dodatkowej wiedzy specjalistycznej. 
• Odbiorcami danych będą tylko osoby upoważnione z mocy prawa.
• Dane nie będą podlegały profilowaniu.
• Administrator danych nie przekazuje danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
• Mam prawo żądania od administratora dostępu do moich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego.

W przypadku pytań dotyczących przetwarzania danych osobowych wskazany jest kontakt pod numerem telefonu: 792362307.